【戶外亦溯】瑞穗林道沙灘車ATV活動-報名人員資料

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    活動日期(必填)-Apple的safari和ie程式如被擋,可用chrome上網填寫

    訂購車輛數量:
    參加場次:上午場下午場

    參加總共人數(必填):

    是否接送(必填)

    自行報到:請於活動前10分鐘報到,集合地點:瑞穗黃家溫泉民宿(花蓮縣瑞穗鄉北五路321號),現場聯絡人電話:0931392567

    需要接送:無交通工具往返集合地者:請在下方資料中填寫地點,會有專人與您聯繫,費用為現場收取
    填寫接送地點
    (限花蓮市區或瑞穗火車站,無則免填)



    主要聯絡人E-Mail

    需加購旅遊平安險(自費),活動現場付費每人100元
    僅供本活動保險和裝備尺寸使用,請放心提供資料


    緊急聯絡人不得為同團成員,同團可共用緊急聯絡人
    若無行動電話者,可填代理人(監護人)的行動電話

    參加人員1
    (請填姓名,外籍請填護照全名)
    (行動電話手機號碼)
    (請填通訊地址)
    (請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
    請勾選性別
    (請填西元出生日期ex:1980-01-22)
    (請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

    參加人員2
    (請填姓名,外籍請填護照全名)
    (行動電話手機號碼)
    (請填通訊地址)
    (請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
    請勾選性別
    (請填西元出生日期ex:1980-01-22)
    (請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

    參加人員3
    (請填姓名,外籍請填護照全名)
    (行動電話手機號碼)
    (請填通訊地址)
    (請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
    請勾選性別
    (請填西元出生日期ex:1980-01-22)
    (請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

    參加人員4
    (請填姓名,外籍請填護照全名)
    (行動電話手機號碼)
    (請填通訊地址)
    (請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
    請勾選性別
    (請填西元出生日期ex:1980-01-22)
    (請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

    參加人員5
    (請填姓名,外籍請填護照全名)
    (行動電話手機號碼)
    (請填通訊地址)
    (請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
    請勾選性別
    (請填西元出生日期ex:1980-01-22)
    (請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

    參加人員6
    (請填姓名,外籍請填護照全名)
    (行動電話手機號碼)
    (請填通訊地址)
    (請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
    請勾選性別
    (請填西元出生日期ex:1980-01-22)
    (請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

    參加人員7
    (請填姓名,外籍請填護照全名)
    (行動電話手機號碼)
    (請填通訊地址)
    (請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
    請勾選性別
    (請填西元出生日期ex:1980-01-22)
    (請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

    參加人員8
    (請填姓名,外籍請填護照全名)
    (行動電話手機號碼)
    (請填通訊地址)
    (請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
    請勾選性別
    (請填西元出生日期ex:1980-01-22)
    (請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

    參加人員9
    (請填姓名,外籍請填護照全名)
    (行動電話手機號碼)
    (請填通訊地址)
    (請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
    請勾選性別
    (請填西元出生日期ex:1980-01-22)
    (請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

    參加人員10
    (請填姓名,外籍請填護照全名)
    (行動電話手機號碼)
    (請填通訊地址)
    (請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
    請勾選性別
    (請填西元出生日期ex:1980-01-22)
    (請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

    *線上付款完畢和本資料單送出後即完成預約,您的信箱中有相關訂購資料,活動前一天會再聯絡您確認相關事宜,如有疑問可洽官方line客服: @funhualien(前面要加@喔)
    需加購旅遊平安險(自費),活動現場付費每人100元,我確認以上填寫資料正確

    集合地點參考

    瑞穗黃家溫泉民宿:離花蓮市區約60分車程(花蓮縣瑞穗鄉北五路321號)

    現場聯絡人電話:0931392567 (請於集合時間前10分鐘報到)

    導航:https://goo.gl/maps/VSxiHH9vq4ZcwgGc6